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LA CONTRACEPCION HORMONAL

Trabajo publicado en la Revista Medicina Integral Volumen 33, número 4. Febrero 1999.

Autor: A. Lozano Burgos. Servicio de Ginecología. Hospital Provincial de la Misericordia. Toledo.

Contenidos:

Desogestrel y gestodeno

Eficacia y aceptabilidad de los gestágenos de tercera generación

Trifásicos frente a monofásicos

Gestágenos de baja dosis continuados ( minipíldora)

Implantes anticonceptivos

 

DIU liberador de Levonorgestrel

Anillos vaginales

Beneficios de la Contracepción Hormonal

Riesgos y contraindicaciones de la C.H.

Efectos secundarios de la C.H.

Controles recomendables

Antiprogestinas: RU-486 (mifepristona y otras)

 

El panorama de la contracepción ha experimentado un continuo cambio en las últimas décadas, siendo la contracepción hormonal la que ha acusado los avances más importantes. aportándonos en la actualidad una posibilidad segura y eficaz en cada período de la vida fértil de la mujer.

Una vez identificados los factores que determinan la seguridad nos ha sido posible disminuir progresivamente las dosis de estrógenos hasta cinco veces menos que las primeras. A la par se ha modificado el perfil de los gestágenos.

Asistimos a la aparición de otras opciones, como los implantes subcutáneos y los liberadores lentos intrauterinos y vaginales. Asimismo, los dispositivos intrauterinos (DIU) con levonorgestrel pueden ser útiles en la perimenopausia y sus alteraciones menstruales.

Los prirneros experimentos de Gregory Pincus se realizaron en los años cincuenta con noretinodrel y noretindrona más 115 microgramos de etinilestradiol, con importantes efectos secundarios debidos a la alta dosis de estrógeno y al efecto adverso del gestágeno. Pronto se redujo la dosis de estrógeno y se cambió el gestágeno: 50 microgramos de etinilestradiol + linestenol y norgestrel, con disminución de los efectos secundarios. Pero pronto comienzan a aparecer estudios que hablan de un incremento del riesgo de enfermedad tromboembólica en usuarias, que se acentúa en fumadoras.

Se reduce de nuevo la dosis de etinilestradiol a 30 microgramos con disminución del riesgo, que pasa del 6 x 100.000 para los 50 microgramos al 4 x 100.000 para los 30 microgramos. Pero aun así. es más importante el logro de gestágenos que disminuyen los efectos metabólicos con capacidad aterogénica, hecho que parece haberse conseguido con los gestágenos de tercera generación, derivados del norgestrel: gestodeno, desogestrel y norgestinato.

 

Desogestrel

Posee una actividad antiestrogénica, una baja actividad androgénica y un alto poder gestágeno.

Al generar una elevación del colesterol HDL en un 12% - 15% sin apenas modificar las lipoproteinas de baja densidad, colesterol LDL y el colesterol total, posee un efecto protector vascular. De igual forma se ha comprobado que produce un aumento de las tasas de plasminógeno en un 30% - 35% por encima de lo normal, lo que aumenta la actividad fibrinolítica, compensándose así la hipercoagulabilidad inducida por el estrógeno.

 

Gestodeno

Carece de paso hepático, por lo que la dosis total va a pasar a la sangre, y dado que presenta un aclaramiento metabólico muy pequeño (2,4 litros/hora ), se convierte en el gestágeno más potente a igualdad de dosis.

Posee un mayor efecto inhibidor de la ovulación. No posee acción antiandrogénica. Es de resaltar su potente acción antiestrogénica. Su acción antialdosterónica es leve. Sus efectos sobre el metabolismo lipídico pueden resumirse en un aumento de alrededor del 20% de la lipoproteína HDL, aumento de los triglicéridos y de las apoproteinas A-1 y A-2, junto a una disminución de la lipoproteina LDL, disminuyendo por consiguiente el riesgo aterogénico.

Sobre el metabolismo de los hidratos de carbono los efectos son despreciables, tanto sobre la glucemia como a la tolerancia a la glucosa y respuesta insulínica.

 

Eficacia y aceptabilidad de los gestágenos de tercera generación

Se ha comprobado una eficacia igual en cuanto a preparados monofásicos y trifásicos, situándose el índice de Pearl alrededor del 0,2%, bajando incluso al 0,1% cuando se trata de preparados con gestodeno.

En cuanto a la aceptabilidad, hemos de valorar dos aspectos:

1) Control del ciclo y retorno al ciclo normal tras su suspensión. Tanto con el gestodeno como con el desogestrel se produce un buen control del ciclo; el norgestinato produce sangrados intermitentes. En cuanto al re-torno al ciclo normal, es excelente en los tres.

2) Efectos indeseables: todos ellos producen una ganancia de peso (1-2 kg/6 meses) generada por un doble mecanismo, la retención de Na que induce la retención de líquidos intersticiales por un lado, y un aumento del apetito por otro. Pueden presentarse náuseas matutinas, mastodinias y jaquecas.

Es obligada la cita del profesor Dueñas en el sentido de que aunque la incidencia de enfermedad tromboembólica aumenta con los gestágenos de tercera generación a un hipotético 30/100.000, doble de la registrada para los de segunda generación, 15/100.000, siempre será la mitad de la atribuida al embarazo, 60/100.000. Por tanto, segulriamos cuidando la salud de la mujer y protegiéndola.

 

Anticonceptivos hormonales orales trifásicos frente a monofásicos

A lo largo del permanente cambio que ha venido experimentando la contracepción hormonal y siempre buscando los preparados más eficaces y a la vez con menos efectos indeseables, no sólo se ha procedido a disminuir la dosis de estrógenos y a buscar nuevos gestágenos, sino que para disminuir el efecto de estos principios se ha procedido a combinarlos de diversas formas, de ahí que sea necesario estudiar de forma comparativa las dos formas hoy en uso, en cuanto a sus efectos sobre determinados parámetros.

 

Efectos sobre la hemostasia

Los estudios con preparados trifásicos no encontraron modificaciones en la actividad de la antitrombina III, ni de la función plaquetaria. Trabajos posteriores demostraron que tanto con los preparados monofásicos como con los trifásicos se registraba un aumento de fibrinopéptido A, que depende del estrógeno. Todas estas alteraciones corresponden a una situación de hipercoagulabilidad. Sin embargo, otros autores observaron un aumento de la actividad fibrolítica y de los niveles de plasminógeno, que contrarrestaría la tendencia procoagulante observada con el uso de contraceptivos orales de baja dosis, protegiendo así el equilibrio entre coagulación y fibrinólisis.

 

Efectos sobre el metabolismo lipídico

Tanto para los preparados monofásicos como trifásicos se aprecia un aumento de los triglicéridos, de las apolipoproteinas A1, A2 y B del colesterol. Respecto al factor LDL parece que los compuestos gestagenodominantes (más aterogénicos) lo aumentan, mientras que los estrogenodominantes lo disminuirían. Los contraceptivos orales (CO), con gestodeno o desogestrel (tercera generación) producen un aumento del colesterol RDL.

 

Efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono

Su vinculación es tanto al componente estrogénico como al progestágeno y no es significativo en ninguna de las formas. Con los preparados monofásicos se ha registrado una ligera disminución de la tolerancia a la glucosa y ligeros aumentos de los niveles de insulina. Los preparados trifásicos tienen una influencia menor.

 

Efectos secundarios y control del ciclo

Los efectos secundarios subjetivos asociados a los anticonceptivos orales de baja dosis, de segunda y tercera generación, son similares, siendo los más frecuentes:

náuseas, tensión mamaria, hinchazón, cefaleas, nerviosismo, mareos, depresión, etc. Tampoco se han apreciado diferencias en cuanto a los efectos secundarios objetivos: acné, cloasma, aumento de peso, edemas, hipertricosis, tromboflebitis, hipertensión y spotting.

Se ha observado un mejor control del ciclo con los preparados de gestodeno y una menor inhibición de la libido con los trifásicos.

La mayoría de los estudios señalan un bajo potencial para los CO de dosis baja, tanto monofásicos como tnfásicos, de alterar la hemostasia, el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos.

La introducción de cambios en la dosis y en la composición de los CO ha supuesto una mejora constante en cuanto a la eficacia anticonceptiva, a la tolerancia y a la disminución de efectos secundarios y a una significativa disminución de la interferencia sobre el metabolismo de los lípidos. Por otra parte, la introducción de estos cambios, junto con la mejor selección de las usuarias, ha conseguido un descenso en el riesgo de enfermedad cardiovascular.

 

Gestágenos de baja dosis continuados (minipíldora)

Se trata de bajas dosis de gestágenos, que se administran de forma continua, sin la pausa de siete días, habitual en los CO. La inhibición de la ovulación es más irregular con estos productos; se registran alteraciones más frecuentes del sangrado y un más alto índice de fallos. Su indicación se reduce al período de lactancia y cuando estén contraindicados los estrógenos.

 

Contracepción hormonal de larga duración: IMPLANTES

Los implantes anticonceptivos tienen varias ventajas, pero también tienen importantes limitaciones y desventajas. Las principales ventajas son: proporcionar una entrega estable del fármaco y el evitar fallos por parte de las usuarias, lo que se asocia con seguridad y confianza.

La principal desventaja es que requiere personal entrenado para su inserción y extracción.

Están constituidos por una goma de Silastic, que es una goma de silicona, que reúne las condiciones óptimas al ser biocompatible, permeable y flexible. Sobre esa estructura va depositada la progestina, concretamente levonorgestrel (LNG), que después de ensayos se demostró como la más indicada.

Existen dos formas : Norplant, constituido por seis cápsulas de 3,4 cm, con 36 mg de LNG, y el Norplant 2, formado por dos cilindros de 4,4 cm, con 140 mg de LNG.

 

Se insertan subcutáneamente en el brazo mediante un trocar, y su duración es de cinco años, disminuyendo los niveles sanguíneos de levonorgestrel después de este período de tiempo, por lo que debe extraerse.

Eficacia anticonceptiva

Está condicionada al tiempo de permanencia, siendo progresivamente mayor el índice de fallos en proporción a ese tiempo; otro condicionante es el peso de la mujer , correspondiendo mayor tasa de fallos al mayor peso corporal

Durante el uso de Norplant es más frecuente que se produzca una gestación en mujeres con ciclos regulares que en aquellas con patrones de sangrado irregular.

Efectos colaterales

Los más frecuentes son las alteraciones del ritmo menstrual, que se presentan en dos tercios de las mujeres durante los primeros meses y un tercio durante los cinco anos. Estas alteraciones se presentan por el siguiente orden de frecuencia: sangrado frecuente e irregular, goteos, amenorrea u oligomenorrea y sangrado prolongado.

Mecanismo de acción

En primer lugar actúa provocando anovulación por la acción continuada del gestágeno. Dada la inhibición de la acción estrogénica, se genera una alteración del moco cervical, que se torna escaso y espeso, lo que provoca una inhibición de la penetración esperrnática. Por úl timo, esta< acción de la progestina genera una alteración endometrial que inhibe la implantación.

 

DIU liberador de levonorgestrel

Viene a sustituir al últimamente ensayado, cuyo esteroide era la progesterona y que no ha dado los resultados deseados. Se trata de un DIU en forma de T, que en su rama vertical lleva un depósito de levonorgestrel, el cual se va liberando de forma continua y estable.

Por los datos obtenidos de su experiencia promete unos resultados excelentes.

Mecanismo de acción

Es el de los gestágenos de larga duración. Produce anovulación debida a la acción continuada del gestágeno; atrofia del endometrio y alteraciones del moco cervical, que se hace más escaso y espeso, dificultando la penetración de los espermatozoides.

Eficacia

Es superior a la de los DIU metálicos.

Efectos beneficiosos

Son a destacar: reducción del sangrado menstrual, disminución de la dismenorrea en un 35% de las mujeres que la padecen, reducción de la incidencia de gestación ectópica, prevención de enfermedad inflamatoria pélvi ca como consecuencia de la disminución del sangrado (medio de cultivo para microorganismos) y la alteración del moco cervical (vehículo para gérmenes). Por último, reducción del riesgo de miomas.

Efectos secundarios

Los típicos de los gestágenos: oligomenorrea, spooting, cefaleas, náuseas, cambios de humor, tensión mamaria, quistes funcionales, etc.

Indicaciones

Hemos de destacar de forma especial: menstruaciones abundantes, hemorragias uterinas de causa desconocida, pre y perimenopáusicas, en una doble vertiente: como contraceptivo y como terapia hormonal sustitutiva. Por último se emplea en la dismenorrea y antecedentes de gestación ectópica.

Anillos vaginales

Están en fase de experimentación y no se hallan en el comercio. Su estudio se basa en el hecho de que los esteroides utilizados en contracepción se reabsorben muy bien por vía vaginal, y se trata de administrar las dosis más bajas posibles de manera constante y estable.

La estructura de Silastic permite la entrega gradual y constante del esteroide, siendo los utilizados: estradiol y levonorgestrel; estradiol y noretindrona; etinilestradiol y 3-ketodesogestrel; progestinas puras como levonorgestrel y medroxiprogesterona, etc.

Existen varios tipos de anillos, dependiendo del lugar donde va depositado el esteroide, así pueden ser:

  1. homogéneo; b) de capa; c) de núcleo, y d) de banda.

Ventajas

Es de destacar el hecho de ser efectivos durante períodos prolongados de tiempo con dosis bajas, sin que pasen por el tubo digestivo e hígado. No requieren preocupación diaria ni personal sanitario entrenado; pueden usarse a voluntad.

Desventajas

Pueden presentar sangrados irregulares, efectos locales, como irritación, aumento de secreción vaginal, dolor, molestias durante el coito, así como expulsión o desplazamientos.

Existe tambien la posibilidad de anillos combinados, utilizados como las pildoras combinadas; se instauran durante tres semanas y se interrumpe durante una semana.

Los anillos de progestina pura pueden presentar problemas de sangrado irregular derivados del gestágeno, por lo que su indicación se reduce a la lactancia.

Está pendiente de los resultados experimentales su regulación y consecuente comercialización.

 

Gestágenos inyectables

Su uso comienza en los años sesenta. El único que queda en la actualidad en el mercado es el acetato de medroxiprogesterona.

Es un potente inhibidor de las gonadotropinas; su mecanismo de acción es sobre el eje hipotalamo-hipofisario, produciendo inliibición de la ovulación, atrofia del endometrio y cambios del moco cervical, típicos de la acción gestágena, vista con anterioridad. Por último, a nivel de las trompas produce una deciliación y disminución de la motilidad.

En cuanto a la eficacia, 150 mg cada 3 meses, administrados en la primera semana del ciclo, dan un índice de fallos del 0%.

Los efectos secundarios más llamativos son los derivados de los gestágenos, las alteraciones menstruales como oligomenorrea, spooting, metrorragias y amenorrea. En cuanto a la continuidad en el uso, se registra un 50% de abandonos, siendo la causa más frecuente las alteraciones menstruales. Otro inconveniente registrado es el aumento de peso de hasta > 5 kg en un 20% de las usuarias.

Antiprogestinas

Se trata de esteroides sintéticos que tienen una alta afinidad por los receptores de progesterona y de glucocorticoides y poca o ninguna actividad agonista. Actúan bloqueando los receptores y evitando así el efecto de las hormonas sobre los tejidos diana.

Su potencial uso clínico se reduce a la anticoncepción, la interrupción del embarazo y las patologías dependientes de la progesterona.

Tres antiprogestinas han sido sometidas a ensayo clínico en la mujer: L mifepristona (RU 486), onapristona (ZK 98299) y lilopristona (ZK 98738).

Administradas en fase folicular, que constituye la base de su potencial uso como contraceptivo, actúa sobre el eje hipotálamo-hipofisario produciendo una inhibición de la descarga de gonadotropinas, que ocasiona una disminución de la secreción de estradiol preovulatoria y una disminución de la secreción de progesterona en fase lútea.

Existen varias formas de uso posibles: píldora semanal, de 50 mg/7 días, que administrada en régimen continuado produce amenorrea, y régimen secuencial, administrando en la primera fase del ciclo mifepristona y en la segunda fase noretisterona o medroxiprogesterona. Su eficacia no ha sido aún probada.

Utilizada en fase lútea produce una alteración del desarrollo del endometrio, induciendo sangrado.

Con la administración continua de 1 mg/día durante un ciclo se producen endometrios asincrónicos o atróficos, sin alteraciones de la ciclicidad ovárica.

En fase lútea media, administrando 50 mg/día durante tres días, se induce un sangrado de 24-48 horas por necrosis del endometrio.

En caso de riesgo evidente de embarazo se administran 200 mg en dosis única en fase lútea temprana.

En conclusión: se trata de productos que están en fase de investigación y aún no existen resultados valorables. De momento su uso se reduce al de anticonceptivo postcoital de emergencia.

 

Beneficios de la contracepción hormonal

Pueden clasificarse de muy diversas formas; nosotros, por simple criterios de claridad, seguimos la siguiente:

Beneficios derivados del control médico, dado que toda mujer que consume anticonceptivos debe someter-se regularmente a controles periódicos, que conllevan un estudio amplio, no sólo bajo el punto de vista ginecológico, sino de ámbito general.

2)

Beneficios contraceptivos, ya que proporcionan una anticoncepción reversible y segura, con una buena tolerancia, que genera una mejora en la relación de pareja; al producir tranquilidad en el aspecto reproductivo. Por otra parte, supone una prevención de la morbimortali dad materna derivada de la gestación y el parto , de la gestación ectópica y del aborto provocado.

3)

Beneficios no contraceptivos, que a su vez pueden ser: bien establecidos o controvertidos. Dentro de los primeros debemos destacar los efectos sobre el ciclo menstrual, tales como su regularización, que es especialmente beneficiosa en mujeres con trastornos asociados a anovulacion cronica . Desaparición o mejoría de las dismenorreas, si tenemos en cuenta que esta es debida a la secreción de prostaglandinas y los estrógenos aumentan su secreción mientras que los gestágenos la disminuyen; al haber equilibrio hormonal la dismenorrea disminuye. Disminucion del sangrado y como consecuencia mejoría de la anemia ferropénica seundaria a los sangrados abundantes o frecuentes.

De igual forma se aprecia una prevención de enfermedades: benignas de la mama, tales como cambios quísticos y fibroadenomas; el efecto protector aumenta con el uso. De enfermedad inflamatoria pélvica al generar cambios en el moco cervical a la vez que disminución del sangrado, reducen el medio de cultivo de microorganismos y la menstruacción retrógrada. También se registra una prevención contra quistes funcionales de ovario, dado el reposo al que se ve sometido éste con los anticonceptivos. Este punto no está claro con los CO de dosis baja.

Más importante aún es la prevención contra enfermedades malignas: la reducción de la incidencia de cáncer de ovario es del 40%-50%; el efecto protector comienza a los seis meses del inicio del tratamiento anticoncepti~ vo y se incrementa de tal forma que en las mujeres que han utilizado estos productos durante diez años alcanza un 80%. Pero es que además, este efecto protector se mantiene en las usuarias durante quince anos después de suspenderlos. El mecanismo de protección parece estar en la atenuación de la ovulación incesante, con los consecuentes microtraumas sobre el ovario. En cuanto al cáncer de endometrio, se aprecia reducción del riesgo a los dos años del consumo, en que el riesgo relativo es del 0,4%-0,5% y esta protección persiste, igualmente, durante quince años después de abandonarlos.

En cuanto a los beneficios controvertidos, se han relacionado: una menor incidencia de artritis reumatoide, pero los resultados de diversos estudios son contradictorios, al igual que sucede con el ulcus péptico y disminución de incidencia de enfermedades tiroideas.

Diversos estudios hablan de una menor incidencia de infecciones por trichomonas y del shock tóxico producido por el estafilococo registrado en portadoras de tampones. Sin embargo, parece ser que favorecen la aparición de Chlamydias.

Son de destacar los excelentes resultados obtenidos en el tratamiento del hiperandrogenismo existente en mujeres afectas de síndrome de ovario poliquistico, acné, hirsutismo, etc., con preparados con un gestágeno antiandrogénico, como el acetato de ciproterona. Actúan bloqueando los receptores androgénicos de la piel.

 

Riesgos y contraindicaciones de la contracepción hormonal

Una vez descartados todos los pretendidos efectos perniciosos que por unos u otros motivos, a veces oscuros, se han querido atribuir a los anticonceptivos hormonales, nos vamos a centrar en el estudio de aquellos que, aún hoy, son caballo de batalla. Para ello vamos a reflejar las conclusiones obtenidas en la Conferencia de Consenso celebrada en Toledo en octubre de 1997 por la Sociedad Española de Contracepción (SEC) y presentadas en el último congreso de la citada SEC, celebrado en Granada en diciembre pasado. Se estudian los parámetros de posible incidencia bajo dos premisas básicas: ¿qué modificaciones puede producir el uso de contracepción hormonal en la población general?, y en caso de patología preexistente, ¿el uso de contracepción hormonal agravaría dicha patología?

 

Enfermedad cardiovascular

Los mecanismos posibles implican a: los estrógenos una acción sobre la coagulación sanguínea, los gestágenos una acción sobre el metabolismo lipidico, la combinación estrógeno + gestágeno, una acción sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y la tensión arterial.

Metabolismo lipídico

Los preparados actuales de 20-50 m g de etinilestradiol y gestágenos de segunda y tercera generación no producen en la población general modificaciones con significación clínica.

En caso de patología preexistente del metabolismo lipidico estarían contraindicados: de forma absoluta, en hipertrigliceridemia severa

(> 1.000 mg/dl); de forma relativa, en hipertrigliceridemia moderada (500-1.000 mg/dl). En este caso serían de preferencia los gestágenos de segunda generación.

Actualmente las dislipidemias con cardiopatía coronaria no se consideran contraindicación absoluta para el uso de contracepción hormonal.

Metabolismo de los hidratos de carbono

Los cambios que producen no tienen significación patológica en la población general. No existe evidencia de que la contracepción hormonal pueda aumentar el riesgo de padecer diabetes mellitus.

En caso de diabetes preexistente, insulinodependiente o no, se pueden prescribir como método temporal (un año) los contraceptivos hormonales, siempre con un control más estricto, en los siguientes casos: ausencia de vasculopatías (retinopatía, nefropatía) y/o neuropatías; ausencia de factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión, obesidad.

En caso de antecedentes de diabetes gestacional, sin otro factor de riesgo, se pueden prescribir contraceptivos hormonales.

Hemostasia

El uso de contraceptivos hormonales produce modificaciones dentro del límite de la normalidad. Los efectos son profibrinolíticos y procoagulantes y dependen de la dosis del estrógeno.

Los contraceptivos hormonales con < de 50 m g de etiníestradiol no aumentan el riesgo de infarto de miocardio. Sin embargo, este riesgo si aumenta si la mujer es fumadora y tiene más de 35 años. Tampoco aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres normotensas, no fumadoras.

Aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso en presencia de factores predisponentes; los de tercera generación parecen inducir mayor riesgo que los de segunda generación.

Actualmente, el antecedente de infarto agudo de miocardio, en ausencia de otros factores de riesgo, no supone contraindicación absoluta para la toma de contraceptivos hormonales.

Son contraindicaciones absolutas de carácter permanente: antecedentes personales o enfermedad actual tromboembóbca, trombofilia congénita o adquirida, como el síndrome antifosfolipido, e ictus.

Son contraindicaciones absolutas de carácter temporal:

episodios de tromboembolismo venoso en familia, mientras que se estudia su origen, y trombofilia adquirida (inmovilización prolongada, precirugía, postoperatorio, etc.).

Cáncer de mama

Estudios recientes del National Cancer Institute (USA) implican tanto a los estrógenos como a la progesterona y tanto al momento como a la duración de la exposición a los contraceptivos hormonales como factores determinantes de alterar el riesgo de padecer cáncer de mama. Así pues, en mujeres de hasta 60 años no está determinada la relación entre riesgo de cáncer de mama y años de uso de contraceptivos. El riesgo relativo de cáncer de mama aumenta cuando sólo se consideran mujeres de menos de 45 años en el momento del diagnóstico.

La tendencia del aumento del riesgo relativo se aprecia a partir de los cuatro años de uso y es muy manifiesta a partir de los ocho años: riesgo relativo: 1,5 a los 4-6 años/uso y de 2 a los 8-10 años/uso.

Igualmente se aprecia un aumento del riesgo relativo cuando se analiza el uso antes del primer embarazo. Por consiguiente, los contraceptivos hormonales en edades jóvenes y antes del primer embarazo pueden aumentar el riesgo real de cáncer de mama.

La explicación estriba en que la incidencia del cáncer de mama depende no solo de la intensidad y duración del estímulo proliferativo, sino también del grado de diferenciación de la glándula en el momento de la exposición al factor estimulante.

Por tanto, no es el estatus hormonal transitorio de la gestación y lactancia lo que protege a la mama, sino los cambios producidos sobre ella por el fenómeno reproductivo. Lógicamente, la respuesta mamaria a los estrógenos es mayor antes de la diferenciación completa de sus tejidos.

Teniendo en cuenta que la frecuencia en esta edad es muy baja, el riesgo absoluto apenas se modifica.

El cáncer de mama constituye una contraindicación absoluta para el uso de contraceptivos hormonales.

En cuanto al componente gestágeno de los contraceptivos hormonales, el factor estimulante reside en la estrogenicididad de la molécula del gestágeno, y en este sentido el gestodeno posee menor acción estimuladora de la proliferación celular que los otros gestágenos.

Parece haber una acción favorecedora de cáncer de mama en los gestágenos de depósito, sobre todo en el acetato de medroxiprogesterona (AMDP), por lo que no es aconsejable su uso en los primeros años tras la menarquia.

 

Cáncer de cérvix

Resulta extremadamente difícil diferenciar el efecto de los contraceptivos hormonales sobre la incidencia del cáncer de cérvix con otros factores como tabaco, hábito sexual de la mujer, de la pareja masculina e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La conclusión es que toda mujer que utiliza contraceptivos hormonales debe ser sometida a screening estrictos para cáncer cervical y que el antecedente de CIN o carcinoma microinvasor tratados de forma conservadora no contraindica su uso, aunque serían aconsejables los métodos de barrera.

 

Cáncer de hígado

La experiencia actual no apoya la hipótesis de que se registra mayor incidencia.

 

Posibles riesgos de los implantes

Hay escasa experiencia al respecto. Pueden presentarse: dificultad en la extracción, lesiones neuromusculares, infecciones, hipertensión intracraneal benigna, ictus, púrpura trombocftica trombocitopénica, trombocitopenia.

 

 

Efectos secundarios de los contraceptivos hormonales orales

Podemos clasificarlos en:

1)Generales: cefaleas, náuseas, cambios de peso corporal, cambios de la libido, tendencia a depresión y cloasma.

2)Del ciclo: hemorragias intermedias, spooting, polimenorrea, oligomenorrea, hipomenorrea y amenorrea.

3)Sobre órganos específicos: gastralgia, tensión mamaria, menor tolerancia a las lentes de contacto por la disminución de secreción lagrimal.

 

Contraindicaciones absolutas de la contracepción hormonal

Las principales son: embarazo, enfermedades hepáticas activas, ictericia desconocida, tumores, etc.; enfermedades vasculares, ictus, hipertrigliceridemias> 1.000 mg/dl; diabetes con vasculopatía y/o neuropatía, antecedentes de tromboembolismo, cáncer de mama o endometrio, aumento de tensión arterial por encima de 140/90 mmHg, aumento de crisis epilépicas, trombofilia, cirugía programada en las próximas cuatro semanas, tabaquismo en mujeres de más de 35 años y hemorragia genital no diagnosticada.

 

Controles recomendables

Mujer de edad inferior a 35 años

1) Primer control a los 3-6 meses: valorar efectos secundarios, comprobar la toma correcta, fomentar autocuidados, control de la tensión arterial.

2) Anualmente: valorar factores de riesgo familiares y personales. Control de la tensión arterial y peso corporal. Valorar hábitos sexuales.

3) Cada 3 años: control analítico (colesterol total, HDL, triglicéridos, glucosa, etc.). Exploración ginecológica y citológica.

 

Mujeres de edad superior a 35 años

1) Primer control a los 3-6 meses: valorar efectos secundarios, comprobar la toma correcta, fomentar auto-cuidados, control de la tensión arterial.

2) Anualmente: valorar factores de riesgo personales y familiares, medir la presión arterial, valorar hábitos sexuales, control analítico (colesterol total, HDL, triglicéridos, glucemia, etc.). Suspender tratamiento si hay tabaquismo.

3) Cada 3 años: exploración ginecológica y citología. Recomendable una primera mamograifa a los 40 años, sobre todo si existen antecedentes familiares en primer grado o si se inició el consumo antes de los 20 años y la etapa actual es superior a los cinco años.

 

Interacciones medicamentosas

Anticonvulsivantes:

hidantoinas, barbitúricos, primidona y carbamacepina pueden disminuir la eficacia anticonceptiva. Debe utilizarse otro medicamento altemativo (ácido valproico) u otro método anticonceptivo.

Rifampicina:

si el tratamiento es prolongado, utilizar otro método anticonceptivo. Al finalizar el tratamiento con rifampicina esperar cuatro semanas para asegurar la eficacia anticonceptiva.

Antibióticos:

la penicilina y sus derivados y las tetracidinas pueden modificar la acción de los contraceptivos hormonales. Se debe asociar un método de barrera hasta siete días después de finalizado el tratamiento antibiótico.

 

Futuro de la contracepción

El método anticonceptivo hormonal más reciente es el Norplant. Otros implantes están en vías de desarrollo con nuevas progestinas y también nuevos polímeros como estructura de base. Su característica es lograr la misma efectividad, pero con menos tiempo de permanencia: implanon, tres años; nestorone, dos años; uniplant, un año.

Por otro lado se estudian inyectables mensuales de estrógeno y progesterona; cyclofen y merygyna.

Igualmente está en desarrollo un anillo vaginal que libera progesterona.

Se estudia la administración transdérmica por medio de crema o loción de una progesterona sintética. Tiene las ventajas de estar libre de estrógenos y no pasar por el tracto gastrointestinal.

Otro posible método, actualmente en estudio, es la esterilización médica con quinacina intrauterina.

En desarrollo se encuentran métodos hormonales masculinos que se basan en la inhibición de la espermiogénesis con anticuerpos anti-GnRH. Su inconveniente es que disminuyen la testosterona circulante.

La inmunización contra la gonadotropina coriónica humana (HCG) está siendo probada en humanos y depende de los progresos en ingeniería genética y de los conocimientos más profundos del sistema inmunitario. Para asegurar la salud reproductiva del futuro es necesaria la confluencia de una serie de factores: organizaciones internacionales, grupos de investigación, industrias, organizaciones no vinculadas y gobiernos. Entre todos se deberá impulsar el desarrollo de proyectos para obtener una amplia variedad de métodos anticonceptivos, que cubran las necesidades individuales, que mejoren la calidad y la educación de los usuanos. Por último, los gobiernos deberán tomar las medidas legislativas encaminadas a reducir los factores de riesgo que afectan a la salud reproductiva.

Frecuencia de uso de varios métodos anticonceptivos

en el mundo actual

 

MÉTODO PORCENTAJE

Esterilización femenina 26

DIU 20

Conductuales 15

Contracepción hormonal 14

Esterilización masculina 10

Condón 10

Otros 0,5